Introduction

La loge duodéno-pancréatique est une entité anatomique représentée par le pancréas (tête et isthme) encastrée dans le cadre duodénal. Profondément située contre le plan vertébral à cheval sur les étages sus et sous-mésocoliques.
Cet ensemble présente les mêmes rapports, la même vascularisation artérielle et veineuse et le même drainage lymphatique.

Intérêt :

• paraclinique : échographie, TDM, IRM, et l'avènement de la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique);
• pathologique : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas;
• chirurgical : c'est la portion dont on fait l'exérèse au cours de la DPC (duodéno-pancréatectomie céphalique).

I) contenu

1· le duodénum

Représente la première partie de l’intestin grêle qui fait suite à l’estomac. En forme de "C" entourant la tête du pancréas et mesurant en moyenne 25 cm : le cadre duodénal. Le duodénum est rétro péritonéale à l'exception de sa partie proximale qui est reliée au foie par le ligament hépatoduodénal, élément du petit omentum.
Comme l’ensemble de l’intestin grêle, le duodénum est formé de plusieurs tuniques : **séreuse, musculeuse, sous muqueuse et muqueuse.
**On lui distingue 4 portions :

• le premier duodénum (D1): portion fixe, oblique en haut, à droite et en arrière. forme avec D2 l’angle supérieur : le génu supérius.
• le 2ème duodénum (D2) : Descend verticalement et forme avec D3 l’angle inférieur : le génu inférius. Dans sa paroi interne s’abouchent le cholédoque et les canaux pancréatiques
• le 3ème duodénum (D3) : Il est horizontal et croisé par les vaisseaux mésentériques supérieurs.
• le 4ème duodénum (D4) : Portion la plus courte, monte presque verticalement et se termine par l’angle duodéno-jéjunal

2· le pancréas

C’est une glande mixte (exocrine et endocrine) qui présente 4 parties : la tête, l’isthme, le corps, et la queue. La loge est essentiellement représentée par la tête, extrémité droite du pancréas.
La tête est de forme grossièrement quadrilatère, encastrée dans le cadre duodénal, se prolonge en bas par le processus uncinatus ou petit pancréas qui s'engage en arrière des vaisseaux mésentériques. Son bord gauche est en continuité avec le corps du pancréas par une portion rétrécie ou l'isthme.
C’est un organe rétropéritonéal sauf une petite portion de sa queue, s'allonge transversalement en avant de L1 et L2, selon une direction oblique en haut et en latéral gauche.

3· les canaux pancréatiques et canal cholédoque

• le canal pancréatique principal (canal de Wirsung) débute au niveau de la queue du pancréas, se dirige vers la tête pour rejoindre le canal cholédoque et former l'ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater), celle-ci est munie d’un sphincter appelé sphincter d’Oddi.
• l’ampoule de Vater s’ouvre dans le duodénum par une éminence de la muqueuse duodénal appelée grande caroncule qui représente un repère important en chirurgie endoscopique.
• le canal pancréatique accessoire (canal de Santorini) s’ouvre au niveau du duodénum (D2) par la petite caroncule située à 2,5 cm au dessus de la grande caroncule.
• le canal cholédoque oblique en bas et à droite sur la face postérieure du pancréas, se termine avec le canal de Wirsung dans l’ampoule de Water.

4· les vaisseaux et nerfs

• la vascularisation artérielle: s'établit à partir des 2 arcades pancréatico-duodénales (antérieure et postérieure) tendues entre l'artère gastro-duodénale, branche terminale de l'artère hépatique commune, et l'artère mésentérique supérieure à son origine;
• le drainage veineux: se fait par l’intermédiaire des arcades veineuses homologues des arcades artérielles qui rejoignent le système porte;
• les lymphatiques: se drainent vers le confluent rétro-pancréatique qui dépend des nœuds lymphatiques latéro-aortiques;
• l’innervation: est issue des branches des pneumogastriques droit et gauche (innervation parasympathique) et du plexus solaire (innervation sympathique).

II) rapports

1· en avant :

répond au mésocôlon transverse, qui divise la région en 2 étages :

• étage sus mésocolique : répond à la portion mobile de D1, la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire.
• étage sous mésocolique : répond
  • au pédicule mésentérique supérieur.
  • plus à droite, au pédicule colique supérieur droit.
  • plus à distance, au côlon transverse et au grand épiploon.

2· en arrière :

• en rapport direct avec le pédicule hépatique (la veine porte, le cholédoque et l’artère hépatique)
• par l’intermédiaire du fascia de Treitz : répond
  • à la veine cave inférieure et au pédicule rénal droit.
  • plus à droite, au bassinet et l’uretère du rein droit.
  • plus à gauche, l’aorte abdominale.

3· à droite :

répond

• en haut : à la face inférieure du foie.
• en bas : à l’angle colique droit.

4· à gauche :

la tête du pancréas se prolonge par l’isthme.

Conclusion

• Intérêt en pathologie dans l’ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas;
• L’abord chirurgical reste difficile : décollement duodéno-pancréatique à travers le fascia de Treitz;
• Exploration facile : échographie, TDM…