Introduction

L’œsophage est le segment digestif qui relie le pharynx à l'estomac. Il s'étend entre C6 et D12. C’est un conduit musculo-membraneux qui assure le transport du bol alimentaire vers l'estomac. On en distingue 3 segments:

• segment cervical: de C6 à D2;
• segment thoracique: de D2 jusqu'à sa traversée diaphragmatique en regard de D10;
• segment abdominal: descend jusqu’au cardia, en regard de D12.

Intérêts:

• pathologique: richesse de la pathologie œsophagienne (RGO, œsophagite peptique, cancer de l’œsophage, sténose congénitale,...);
• chirurgical: son abord rendu difficile par l’importance de ses rapports et sa situation profonde.

I) description (de l’œsophage thoracique)

1· origine, trajet et direction

Occupe le médiastin postérieur entre la crosse de l’aorte à gauche et la crosse de la veine azygos à droite, ce qui permet de distinguer 3 étages:

• segment sus-azygo-aortique.
• segment inter-azygo-aortique.
• segment sous-azygo-aortique.

Il fait suite à l’œsophage cervical en regard de D2, et s’étend jusqu’à l’orifice œsophagien du diaphragme. Il présente un trajet en S italique, d’abord orienté vers la droite de D2 à D4, puis vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique en regard de D10. Il se termine en traversant le diaphragme par le hiatus œsophagien.

2· configuration extérieure

L’œsophage thoracique est aplati d’avant en arrière depuis son origine jusqu'à la bifurcation de la trachée, puis il devient cylindrique dans le reste de son étendue. Il comporte 3 rétrécissements: aortique, bronchique et diaphragmatique.

3· configuration intérieure:

On distingue:

• la muqueuse: présente un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé avec des plis longitudinaux;
• la sous muqueuse: richement vascularisée et contient des glandes acineuses;
• la musculeuse: avec des fibres disposées en 2 couches, longitudinale externe et circulaire interne;
• l’adventice.

II) rapport des différentes portions

1· la portion cervicale:

en rapport:

a. en avant:

Avec la face postérieure de la trachée qu'il déborde à gauche pour constituer l'angle trachéo-œsophagien où monte le nerf récurrent gauche.

b. en arrière:

L'œsophage est séparé de l'aponévrose pré-vertébrale, des muscles pré-vertébraux et de la colonne cervicale (de C6 à D2) par l'espace rétro-œsophagien ou rétro-viscéral du cou.

c. latéralement:

• lobes latéraux du corps thyroïde et glandes parathyroïdes;
• artères thyroïdiennes inférieures;
• nerf récurrent droit: monte sur le bord droit de l'œsophage;
• paquet vasculo-nerveux du cou, constitué par:
  • l’artère carotide commune;
  • la veine jugulaire interne;
  • le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse (XII);
  • la chaîne sympathique cervicale.

2· la portion thoracique: +++

elle occupe le médiastin postérieur entre la crosse de l’aorte à gauche et la crosse de la veine azygos à droite permettant d’individualiser 3 étages:

a. étage supérieur, sus-azygo-aortique:

• en arrière: rachis de D2-D4 et les muscles pré-vertébraux.
• en avant:
  • la face postérieure de la trachée;
  • le nerf récurrent gauche;
  • le plan vasculaire pré trachéal formé par: le tronc artériel brachio-céphalique, la carotide commune gauche et la veine brachio-céphalique gauche.
• à droite:
  • le nerf vague droit;
  • plus en avant: les constituants de la loge latéro-trachéale droite "Loge de Baréty" ; limitée par:
    • en avant: la veine brachio-céphalique droite et veine cave supérieure;
    • en haut: l’artère sub clavière droite;
    • en arrière: le nerf vague droit;
    • en bas: la crosse de la veine azygos;
  • plus latéralement: la plèvre médiastinale et la face interne du poumon droit.
• à gauche:
  • le nerf vague gauche chemine sur la face externe de la carotide primitive gauche et croise à distance le nerf phrénique gauche;
  • l'artère sous clavière gauche qui monte le long de l'œsophage, et le canal thoracique en dedans de celle-ci;
  • plus en avant: le quadrilatère vasculaire latéro-trachéal gauche de Bourgery ; limité par:
    • en avant: la carotide primitive gauche;
    • en haut: la veine intercostale supérieure gauche;
    • en arrière: l’artère sous clavière gauche;
    • en bas: la crosse de l’aorte.
  • plus latéralement: la plèvre médiastinale gauche.

b. étage moyen, inter-azygo-aortique:

• en arrière:
  • le canal thoracique;
  • la face antérieure du corps de D4.
• à droite:
  • la crosse de la veine azygos;
  • le nerf vague droit;
  • le nerf phrénique droit.
• en avant:
  • la bifurcation trachéale;
  • les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques inférieurs;
  • le nerf récurrent gauche.
• à gauche:
  • la crosse de l’aorte;
  • le nerf vague gauche;
  • le nerf phrénique gauche.

c. étage inférieur, sous-azygo-aortique

• en arrière: répond au rachis de D5 à D10, entre les 2 s’interposent:
  • l’aorte thoracique descendante;
  • la veine azygos;
  • le canal thoracique;
  • et le nerf vague droit.
• en avant:
  • le losange inter-trachéo-pulmonaire et la bronche souche gauche;
  • l’oreillette gauche et le péricarde +++;
  • piliers postérieurs du diaphragme;
  • et le nerf vague gauche.
• latéralement: les plèvres médiastinales droite et gauche.

3· la portion diaphragmatique

Traverse le diaphragme à travers le hiatus œsophagien. Accompagnée par: les 2 nerfs vagues, le droit en arrière et le gauche en avant ; et des branches des artères et des veines oeso-cardio-tubérositaires et phréniques. Cet orifice est en rapport avec:

• en arrière et en bas: l'espace infra-médiastinal postérieur et le hiatus aortique;
• en avant: le centre tendineux du diaphragme et l'orifice de la veine cave inférieure.
• latéralement: les piliers du diaphragme et leurs orifices;

4· la portion abdominale

L'œsophage n'est péritonisé qu'en avant, sa face postérieure, dépourvue de péritoine, est directement accolée au diaphragme par le ligament œsophago-phrénique. Il est en rapport:

• en avant:
  • la face postérieure du lobe gauche du foie, par l’intermédiaire du péritoine;
  • les divisions du nerf vague gauche.
• en arrière:
  • pilier gauche du diaphragme, sans interposition du péritoine;
  • ramifications du nerf vague droit;
  • l’aorte et la partie la plus déclive du poumon gauche, par l’intermédiaire du diaphragme.
• latéralement:
  • à droite: petit épiploon;
  • à gauche: le ligament triangulaire gauche du foie et le péritoine pariétal recouvrant le diaphragme.

Conclusion

L’œsophage est le seul organe situé dans les différents étages de l’organisme. Sa situation profonde explique son inaccessibilité à l’examen clinique et donc le retard de diagnostic du cancer œsophagien. Cependant, il est explorable par endoscopie, transit œsophagien, manométrie et pH-métrie